(Artículo publicado el 10 de Julio)
A determinadas ideologías que cuestionan la sostenibilidad del llamado Estado de Bienestar, así como a defensores de múltiples análisis y estudios económico-financieros y presupuestarios que proyectan el inevitable aumento del gasto sanitario sobre la base y procedimientos actuales y sus proyecciones a futuro como consecuencia del envejecimiento, la cronicidad, las multi-patologías y el elevado coste de los procesos terminales y la dependencia, se une la crisis de la ya última década que ha venido a poner su mirada crítica en la Salud (en especial en su financiación y provisión públicas) y en el conjunto de lo que sería un sistema de protección y Seguridad Social, pilar de nuestro valioso e insustituible modelo de Estado Social de Bienestar.
Hoy, en el caso del Estado español, ante el expediente sancionador que impone la Unión Europea por el incumplimiento del nivel de déficit público establecido, el gobierno español y buen número de observadores y creadores de opinión dirigen su mirada culpabilizadora a las Comunidades Autónomas (competentes y responsables del gasto social y los servicios de salud, sin el control de gestión, ni de la Seguridad Social, ni de otras áreas esenciales tanto para la financiación, como para la regulación y definición de modelos propios de prestación), generando no ya confusión respecto de principios y conceptos, sino un relativo desapego hacia lo esencial (la salud y servicios sociales) poniendo su reclamo en los instrumentos que lo hacen posible (incluyendo el permanente debate sobre su carácter público, privado, complementario…).
Que el incremento progresivo del gasto en salud es y será una realidad como consecuencia de nuevas variables que lo generan, no parece resultar extraño. Sí lo es, no obstante, el seguir proyectando sus comportamientos futuros sobre la base de dar por bueno e inamovible el modus operandi actual, validar la tipología de sistemas de salud al uso y, que si bien podemos calificarlos como generalmente positivos mejorando el nivel general de protección y atención, están -en su mayoría- lejos de suponer un modelo efectivo, eficiente, de alta resolutividad y calidad, y sobre todo, creadores de Valor en Salud. (Y, eso, dicho desde Euskadi, cuyo sistema de salud destaca con creces entre los referentes mundiales).
Así, en esta búsqueda permanente hacia nuevos modelos transformadores de los sistemas de salud, entre las múltiples iniciativas que vienen trabajando en las últimas décadas, la co-liderada por el profesor Michael E. Porter tras su «Progressive Imperative» (en una convergencia marco desde la Competitividad, la estrategia de crecimiento y desarrollo inclusivo, el Valor compartido empresa-sociedad, el Progreso Social como siguiente etapa del Desarrollo Humano Sostenibles y la Creación de Salud basada en el Valor), supone un referente constante entre los agentes responsables del mundo de la salud, tanto desde el espacio público, como del privado.
En este sentido, el último trabajo publicado por Michael E. Porter sobre el sistema de salud en los Estados Unidos (y su extensión generalizable a la inmensa mayoría de los sistemas de salud a lo largo del mundo) aparece en el número especial Julio-Agosto 2016 de la Harvard Business Review, continuando su ya reconocida colaboración y aportación en el espacio transformador de la salud, iniciada en su gran «clásico» («Cómo resolver la crisis de costos en la atención de la salud») publicada en 2011, siendo coautor el profesor Robert S. Kaplan, en aplicación específica a los costes del sistema tras su planteamiento general, «Redefiniendo los sistemas de salud» en colaboración con Elizabeth Teisberg.
Basta repasar el primer párrafo introductorio de este mencionado artículo para provocar el interés de todos los agentes implicados en el amplio mundo de la salud: «Los Estados Unidos se encuentran en plena encrucijada a la búsqueda de una nueva manera de pagar por la asistencia sanitaria. El viejo sistema del pago por servicio o acto médico, es reconocido de manera extendida como, quizás, el principal obstáculo para mejorar el sistema de prestación y generación de valor en salud».
Con Porter, son numerosas las voces que vienen cuestionando la eficiencia del modelo, focalizada en la cantidad y los inputs o recursos empleados (recursos personales, presupuestarios, inversores…) y no en la calidad y resultados obtenidos. Su traducción en presupuestos anuales fijos (públicos o de aseguramiento privado) no responden a las necesidades ni de los pacientes, ni de las personas sanas, en ausencia de enfermedades que no de salud, en su inevitable demanda de salud permanente. En esta línea, en el marco del ya cada vez más generalizado concepto del «Value Based Health» (La Salud basada en el Valor generado), aborda el «Value-Based Reimbursement» (Pago en Base al Valor de la Salud generado y prestado).
El último artículo aborda los dos principales caminos alternativos para el sistema de pagos: a) el capitativo, parcialmente implantado a lo largo del mundo, si bien de forma no excesivamente homologable, es un primer paso y ha aportado ahorros significativos, pero que ni ha facilitado la transformación del modelo de salud, ni ha favorecido una competencia sana en términos de calidad y eficiencia, ni ha terminado aportando Valor real en la salud del paciente, ofreciendo resultados dispares tanto en la organización de los sistemas, como en los resultados ofrecidos y logrados a las personas afectadas, provocando de manera constante, complementos finales en los complejos procesos de liquidación final y determinación de las llamadas prestaciones adicionales que han de presentarse de manera constante, y b) el llamado » Bundle payment « o pago por «paquete» que pretende integrar la totalidad de los servicios, soluciones y atenciones que conlleva un tratamiento, a lo largo de un ciclo completo, ofreciendo valor en salud. Esta segunda opción resulta exigente en su definición, organización, ejecución y gestión, y ha de cubrir una serie de requisitos esenciales: que cubra el 100% de la atención a recibir para una «condición médica concreta para un segmento y estado predeterminado», basarse en resultados medibles y asignando responsabilidades finales predeterminadas, ajustarse a los factores de riesgo del paciente en la población concreta en que vive, que aporte una «ganancia justa» para el prestador del servicio y que no vaya más allá de los límites prefijados, excluyendo catástrofes o contingencias no asociables a la condición definida.
Este debate planteado no huye de anticiparse a las críticas que el actual sistema de pagos ha de enfrentar, desde quienes sostienen la dificultad en la definición de un ciclo completo de atención, la complejidad de medios requeridos, el compromiso y corresponsabilidad de todos los agentes del sistema empezando por el paciente. A todos ellos, el mencionado artículo antepone ejemplos y resultados.
En todo caso, aportan los principales elementos o condiciones presentes en la transformación propuesta: una atención integrada y multidisciplinar en innovadoras medidas integradas de atención (muchas de ellas virtuales), medición de resultados y asignación de responsabilidades individuales además de grupales o colectivas y un proceso de ahorro como consecuencia de los resultados y no, a priori, en pos de un beneficio económico previo o por eliminación de eficiencia, efectividad y valor en salud.
Hace unos días, ante un nuevo proyecto de colaboración público-privada en la propuesta de salud en una región en el Sudeste asiático, en conversaciones con su Gobernador sobre opciones alternativas al actual estado de las cosas en su población, comprometido con una visión hacia una elevada esperanza de vida saludable, con unos servicios de salud eficientes de alta calidad como base de un modelo de crecimiento económico inclusivo, el empeño radicaba en la definición y reorganización en torno a un nuevo modelo de asistencia integrada, con un sistema de pagos sostenible y con una clara reasignación de roles entre la población a atender, entre los profesionales prestadores, los modelos e instrumentos de su gestión y la regulación-control del sistema, diferenciando los roles complementarios (pero diferentes) a desempeñar por cada uno de sus protagonistas (sector público-sector privado) pero definiendo el valor salud (no solamente desde las actuaciones del «Departamento de Salud y sus competencias», sino desde la totalidad del Gobierno poniendo diferentes políticas públicas al servicio del objetivo en salud, desarrollo incluyente de las zonas aisladas de su territorio, transporte y acceso real al centro de atención, agua y saneamiento, educación para la salud, formación de profesionales médicos y asistenciales, formalidad del empleo, un sistema completo de protección y servicios sociales). Días antes, en la misma línea de trabajo, en otro Foro y región de la zona (WEF: «Shaping the ASEAN agenda for inclusión and growth»), en Kuala Lumpur, se formulaban recomendaciones para un cambio radical para la transformación de los sistemas actuales de salud. OMS, gobiernos, actores privados de servicios de salud intentaban, una vez más, fijar una nueva agenda superadora de los modelos en curso.
Hoy ,cuando el mundo reformula los objetivos del milenio, valora su avance pero afirma su incumplimiento en el grado deseado y la crisis vuelve a poner en primer plano la relevancia de plantearse soluciones disruptivas (no solamente en el espacio tecnológico) en los sistemas de protección, provisión y financiación de los sistemas sociales y reclamamos situar a la persona en el centro de nuestras políticas y objetivos, merece la pena asumir riesgos para transitar hacia nuevos modelos superadores del estatus actual. Bienvenidas iniciativas, rigurosas, provocadoras.
Todo un movimiento en marcha. Complejo, demandante, apasionante. Hacia la co-creación de valor en salud al servicio de las personas. Nada nuevo, todo nuevo.