(Artículo publicado el 16 de Septiembre)

El semanario “The Economist” lleva esta semana a su portada el caso Lehman Brothers, y su espectacular y grave caída hace ahora diez años, bajo un claro titular: ¿Hemos arreglado las finanzas? En su editorial, destaca como cualquier historiador verá en el siglo XXI, dos “shocks sísmicos”: el ataque terrorista del 11 de septiembre y el colapso financiero de Lehman Brothers el 15 de septiembre.

Diez años atrás, en 2008, una interesante iniciativa editorial de Quintero Editores me dio la oportunidad de compartir con prestigiosos autores, el análisis de la entonces “incipiente” crisis (que se negaba a reconocer, por ejemplo, el presidente del gobierno español) de la que, al parecer, hoy no terminamos de salir. La “Crisis económica Mundial” (septiembre 2008) reunió a trece autores y sus opiniones bajo diferentes puntos de vista con la idea de preguntarnos por qué habríamos llegado hasta allí y, sobre todo, propuestas para superar la crisis, bajo una introducción marco, comparándola con   el crack bursátil de 1929 en Wall Street, destacando las lecciones NO aprendidas y las reflexiones para un futuro esperable.

Entre los autores destacaban advertencias de Paul Krugman (“todos los indicios señalan una crisis económica peligrosa, brutal y larga, que será recordada como la peor crisis económica y financiera desde la gran depresión”), razonados temores de Joseph Stiglitz que anticipaba reacciones equivocadas de los Gobiernos en torno a una equivocada austeridad (“la mayoría de las instituciones orientadas al mercado están acudiendo a los Gobiernos en busca de ayuda. Todos dirán que es el fin del fundamentalismo del mercado. La caída de Wall Street es para el fundamentalismo de mercado lo que la caída del muro de Berlín fue para el comunismo”); las premoniciones de Mijaíl Gorbachov, expresidente soviético, dando por muerto un sistema capitalista incapaz de rentabilizar el enorme capital acumulado en pocas manos, para alumbrar un nuevo modelo (“Esta pirámide permisiva e inmoral ha colapsado. Es necesario pensar en un modelo que pueda reemplazar el actual. No tengo soluciones prefabricadas. El cambio será evolutivo y un nuevo modelo, no basado en el consumismo y el lucro, ha de surgir”).

En mi modesta colaboración “Un nuevo camino”, condicionaba la salida de la crisis a la “decisión e intensidad con que abordamos los resortes sobre los que queremos cambios relevantes en la actitud y mentalidad de la gente, en nuestros comportamientos personales y colectivos. No para volver al punto previo a la crisis, sino hacia un nuevo modelo de bienestar generalizado”.

“La convergencia perversa” con que calificaba el círculo de un modelo de crecimiento otrora considerado positivo y estimulante del desarrollo, apuntaba aquellos elementos interrelacionados que aceleraban el colapso y sobre los que hoy, diez años más tarde, no parece que hayamos transformado en lo esencial, pese a algunos avances limitados que permiten allegar esperanzas de cambio a futuro. Así, las propias características de la crisis financiera en sí misma, fruto de una débil estructura de las instituciones implicadas, en un marco de escasas alternativas reales de ahorro-inversión para el ciudadano medio, estimuladas en sus decisiones por políticas, modas, productos y ofertas confusas, no sostenibles y contrarias a las necesidades reales de los actores desde la inexperiencia generalizada en su uso y gestión y la relevante ausencia reguladora y supervisora de los organismos y autoridades, obnubilados por la fuerza del mercado y el caramelo de una economía financiera alejada de la economía real, en un premio constante al cortoplacismo, terminó en una imposible respuesta a los compromisos temporales de sus actores implicados.

Crisis financiera que encontró sus mejores aliados en una importante ausencia de liderazgo y autoridad, desde el cultivo mediático deslegitimador del rol de los gobiernos y la compra simplista de una globalización y “mercadofilia” convertidos en panacea para todo mal social, favorecedora de la autorregulación y “la mano invisible de los mercados”, la cobertura a malas prácticas y modelos de escasa trasparencia, peor información e incapacidad de respuesta en los momentos críticos. Carente autoridad agravada por liderazgos acomodados a un “pensamiento único” que se generalizó en la confortabilidad de los ámbitos de decisión, a lo largo del mundo, impregnando, de forma negativa, la totalidad del sistema. Las lecciones de esta crisis han invitado a recuperar protagonismo, ideas e instrumentos que parecían desechadas: la importancia de los gobiernos, su liderazgo y autoridad, desde procedimientos democráticos y reales bajo política con mayúsculas; los procedimientos y órganos participativos y de control (reales y no aparentes); la necesidad de observar al mercado como un elemento relevante pero ni único, ni determinante en exclusiva, de la economía; la importancia de la economía real y sus fortalezas y, por supuesto, las enormes diferencias existentes entre países, regiones, personas, comunidades a lo largo del mundo, determinantes de estrategias necesariamente diferenciadas. No valen ni el café para todos, ni las mismas políticas y modelos, ni la misma intensidad y alcance de programas y medidas a aplicar en y para cada uno de ellos.

En este marco general, la aproximación simplista a la globalización resultó una bomba de relojería, confundiendo las ideas centralizadas de unos pocos en la evidencia observable en cualquier lugar del mundo, y dando por buena toda decisión global sin entender las realidades y desarrollo y, mucho menos, la voluntad de aquellos sobre los que habrían de implantarse modelos y recomendaciones de organismos “globales”, escasamente articulados para la ingente tarea que se “auto adjudicaban” y, sobre todo, mínima legitimidad democrática en la toma de sus decisiones, alejados de los espacios reales (economía y sociedad).

Finalmente, esta perversión desde una modélica aproximación teórica de un “buen sistema perfecto”, se vio agravada en su repercusión negativa tanto por la velocidad e impacto de las tecnologías de la información, como de los medios de comunicación (tradicionales y nuevas redes sociales y alternativas) que aceleran cualquier decisión, evidencia, efecto o percepción negativa, desencadenando, sin filtro alguno, todo tipo de reacciones instantáneas. La debilidad original del propio sistema financiero fue objetivo inmediato de todo un mundo afectado.

De esta forma, el “nuevo camino desde las lecciones aprendidas” aconsejaba avanzar hacia un nuevo modelo para el sigo XXI, empezando por un “regreso a la economía real resituando la creación de valor en el corazón del modelo empresarial”, repensando la concreción de una nueva dinámica local-global en la que lo local marca la diferencia y en la que los responsables y autoridades locales estén investidos de la legitimidad democrática que ampare y apoye sus decisiones. Una economía real que supone entender el espacio compartible entre lo público y lo privado tejiendo alianzas generadoras de valor y nuevas líneas objetivas de valor compartido empresa-sociedad, al servicio de las necesidades y demandas sociales, fuente de los modelos de negocio, empleo y riqueza requeridos. Un nuevo camino que exige reordenar el sistema financiero, repensarlo y ponerlo al servicio de la economía real, bajo esquemas e instituciones regulatorias, competentes, transparentes, eficaces, independientes de los vaivenes temporales e intereses particulares, repensando, también, los organismos internacionales multilaterales y las oficinas presupuestarias de Gobiernos y Parlamentos. Pero, por encima de todo, reformular la estrategia bajo un marco general de crecimiento y desarrollo inclusivo que recoja una suma de atributos críticos: combinación indisociable de políticas económicas y sociales, coopetencia público-privada, glokalización, convertir oportunidades y retos en soluciones de avance y bienestar, integración de políticas rompiendo silos sectoriales, soportados en esquemas de recursos ad hoc que posibiliten, de verdad, su implementación. Círculo deseable que demanda nuevos modelos de gobernanza.

En septiembre de 2008 decíamos que “no solamente se trata de comprender como hemos llegado hasta aquí (lo que pasó), sino, sobre todo, hacia donde dirigir nuestro futuro, poniendo en valor lecciones aprendidas. Hacerlo obliga a trascender del espejismo de la crisis financiera. Se trata de construir un nuevo modelo”.

Hoy, diez años después, sin duda hemos recorrido parte del camino. Pero, volviendo al inicio con The Economist, ¿es suficiente?

(Artículo publicado el 2 de Septiembre)

Hace unos días, el Consejero de Salud del Gobierno Vasco, Jon Darpón, compartía en las redes sociales una reciente publicación en torno al acceso universal a la salud y su relación, más allá del propio Valor en Salud como principio ético y de justicia social, con la productividad y estabilidad (desarrollo equilibrado y cohesionado) de las naciones.

Los autores del informe (Bloom, Khoury y Subbaraman) sostienen la movilidad y capacidad real de logro en base al grado de progreso social, competencias existentes para la innovación colaborativa tanto en los Sistemas de Salud (en términos de gestión), esquemas de financiación, alfabetización y buen uso de la tecnología y la extensión de los conceptos en torno al Valor en Salud y al Valor Compartido empresa-sociedad, que hacen de la salud un vector clave en la dirección del desarrollo económico y social (conjunto y convergente) en las diferentes naciones del mundo. Bajo este principio positivista, el informe aborda, no obstante, las enormes diferencias existentes, a lo largo del mundo, en la comprensión de los conceptos citados, así como la “libre” interpretación que cada Comunidad y Gobierno hace de la propia salud, del acceso real a la misma y del mejor o peor uso de competencias, recursos, tecnología y, por supuesto, diseño de políticas de salud, normativa, eficiencia y procesos más o menos aislados o integrados de un verdadero Modelo de Salud, desde la prestación, afiliación o aseguramiento, cuidado y grado de integración socio-sanitaria más allá de la ausencia o no de enfermedad y de los actos o prácticas médicas asociables. Un nuevo informe que parecería recordar la ya “vieja declaración” Alma-Ata de la Organización Mundial de la Salud de 1978, que ha hecho del eslogan “Health 4All” (Health for all – Salud para todos) un compromiso con la mitigación de la pobreza y el sufrimiento, en términos de derecho humano universal, un derecho irrenunciable a la salud. Desde entonces hasta hoy ha sido, sin duda, enorme el logro y avance recorrido, si bien seguimos muy lejos de alcanzar los objetivos deseados.

Como no podría ser de otra manera, el citado informe nos recuerda las enormes diferencias entre los diferentes países y regiones, si bien Naciones Unidas, la OMS y el Banco Mundial comparten un indicador básico de cobertura que “interprete o defina” un nivel esencial de acceso universal a la salud generando un índice comparable (UH index) para el seguimiento y ranking de 129 países. La experiencia y su evaluación muestra una correlación positiva con el índice de renta de cada población, un mínimo nivel de presupuestos (generalmente públicos) asignados a programas de salud, si bien son explicativos del Valor en Salud tan solo hasta un determinado nivel de gasto/renta. Más allá del mismo, las diferencias dejan de depender del “excelente presupuestario” dando paso a otros muchos factores más allá de la biomedicina o de las actuaciones exclusivas de los tradicionales gobiernos, sistemas y modelos de salud médico-enfermedad- orientados.

Si bien hoy no parece ponerse en duda el impacto de los “determinantes sociales, económicos, políticos” que condicionan la salud (y el acceso universal a la misma) y no puede concebirse sistema de salud alguno que no trascienda hacia estrategias completas e integradas propias del desarrollo inclusivo en Comunidad (riqueza/pobreza, prevención y seguridad social, “elevadores sociales”, educación, infraestructuras, conectividad, trasporte, entorno y clima, organización social, agentes de cuidado, activos en y para la salud no estrictamente sanitarios, nutrición, etc.) en una inevitable concepción clusterizada de la salud, las decisiones necesarias para su implementación distan mucho de llevarse a la práctica. Los Sistemas de Salud luchan contra sí mismos. La fortaleza y la fuerza ideológica en torno a su concepto esencial de derecho y servicio público limitan sus propias capacidades transformadoras.

Así, el regreso hacia la esencia de la salud pública, la atención primaria integrada, la óptica del cuidado socio-sanitario, la diferenciada organización entre planeación, provisión, prestación, aseguramiento y financiación, exigen, día a día, nuevos modelos de salud que han de ser reconcebidos en esfuerzos y estrategias reales de co-creación de salud, evaluables con indicadores nuevos que huyan de la estadística general o del número de actos e intervenciones y se centren en verdaderos “desenlaces y resultados” en salud.

Coincidiendo con el mencionado informe, esta misma semana, el prestigioso Think Thak europeo, Bruegel, publica un trabajo desde otra óptica macro: “Las implicaciones macroeconómicas de la asistencia sanitaria” (Zsolt Darvas, Nicolas Möes, Yana Myachenkova, David Pichler) con una misma e interesante (muy relevante) frase introductoria: “Los sistemas de atención sanitaria juegan un rol crucial en el apoyo a la salud de la humanidad. Pero, además, conllevan grandes implicaciones macroeconómicas, pese a que este último aspecto no parece bien entendido”.

Su análisis que para muchos pudiera suponer una obviedad, no resulta tan evidente para muchos y cobra especial relevancia en un momento en el que los debates presupuestarios, las sendas y techos de gasto y las prioridades en la asignación de recursos, ocupan gran parte del contraste político y económico. Hay quienes insisten en los ratios medios del gasto per cápita en salud como panacea. (Estados Unidos es siempre el mejor ejemplo para desarmar el argumento: con enorme diferencia, el país que mayor gasto en salud -en términos absolutos y relativos- realiza, desatendiendo a más de 40 millones de estadounidenses, con un mal sistema de salud, caracterizado por su fragmentación, desequilibrio, y despilfarro. Junto con Canadá -cuyo sistema es claramente mejor- gastan el doble, per cápita, que la Unión Europea. Unión Europea con niveles de gasto y políticas en salud menos homogéneas y parecidas de lo que algunos pudieran pensar, claramente distintos).

Este informe macro, constata la profesionalidad de una negativa diferenciación del gasto en salud en los años de crisis, en los que el “parón” en el mantenimiento de “convergencia de gasto en salud y servicios sociales” no solamente ha dañado la salud y el bienestar, sino que arrastra consecuencias macroeconómicas en términos de fiscalidad, crecimiento, empleo, riqueza y cohesión. Tras su análisis, hacen un urgente llamamiento a los diferentes gobiernos para ir más allá de las cifras, profundizar en las respuestas esenciales de los sistemas de salud, analizar su eficiencia, el costo de oportunidad y el valor económico agregado que supone, más allá de la propia capacidad generadora de valor en salud. Su capacidad generadora de bienestar, su base creadora de empleo (hoy, fundamentalmente, femenina en el desarrollo de la “She Economy” o economía de la mujer en Europa), su palanca tractora e innovadora en la promoción de nuevas actividades y desarrollo empresarial, su fortaleza en el mundo de la I+D y la movilización de los multiplicadores fiscales asociables, “obligan” a concebir la salud por encima de un sistema de atención o un modelo, concreto, sanitario.

La UHC como acceso universal a la salud, cobra fuerza, casi cuarenta años después de su proclamación, en un amplísimo movimiento de reconsideración de su definición y aplicación real, reformulando nuevos modelos y sistemas de salud, impactando en un deseado marco de desarrollo inclusivo desde el progreso social.