Turquí­a: Reconstruir un esperanzador puente de confianza

(Artí­culo publicado el 24 de Julio)

La, en todo caso, grave noticia del Golpe de Estado (¿autogolpe, golpe fallido, golpe exitoso?) en Turquí­a no solo ha venido acompañado de muertos, múltiples detenciones, secuestro o hipoteca democrática, destituciones y suspensiones de empleo, sino de otras muchas e incalculables consecuencias que sitúan a Turquí­a en una posición significativamente distinta a la que ocupara unos dí­as antes.

Desde su propia complejidad geográfica (situada en Asia y en Europa -en mucha menor proporción- a la vez) y su relevancia geo-estratégica tanto en su rol «puente» del Mar Muerto y su papel vehicular y vigilante en el multi-mosaico de su diverso y desconocido vecindario (desde la Europa Occidental) compuesto por Siria, Grecia, Irán, Irak, Azerbaiyán, Armenia, Bulgaria, Georgia, además de su especial «espacio compartido» con Chipre, su relevante papel en el seno de la OTAN (Estado Miembro desde 1.952), su permanente intermediación entre las divididas sociedades sunita y chiita del Islam gobernante en su hinterland y desde estas con una Unión Europea en  su larguí­simo e interminable «proceso negociador para su plena adhesión», Turquí­a afronta un nuevo escenario ante la Comunidad Internacional. Comunidad Internacional que asiste expectante la intensidad de movimientos observables en un escenario post-golpe que sorprende, preocupa y cuesta comprender.

Si ya en el ahora lejano 1.963, con el «Acuerdo de Ankara», la entonces Comunidad Económica Europea suscribí­a un Tratado de Asociación que diera lugar al inicio formal de negociación de su plena adhesión como Estado Miembro, las sucesivas dificultades y barreras que han acompañado la supuesta voluntad de integración, no han terminado de despejar un escenario de futuro conjunto que, además de facilitar un nuevo espacio compartido, ofrezca un horizonte de certeza en el que los objetivos comunes facilitaran polí­ticas, desafí­o, estrategias y resultados «confortables» para ambas partes. Si bien Turquí­a tiene a la Unión Europea como su principal socio comercial compartiendo una peculiar unión aduanera, tan solo 1 de los 35 capí­tulos que componen el Acervo Comunitario (de obligado cumplimiento para ingresar en el ya quizás no tan selecto Club) se ha cerrado con Acuerdo («Ciencia e Investigación») quedando el resto congelados o abiertos bajo la calificación de «alta dificultad». De poco ha servido, además, el último compromiso a cambio de su especial rol como «domicilio transitorio» de los refugiados sirios con voluntad de instalarse en Europa (nada menos que 2,8 millones de personas) con el «decidido apoyo» de Angela Merkel para «acelerar su adhesión». Promesas y esfuerzos al margen, los problemas reales que hacen de esta «buena disposición al Acuerdo» arrastran problemas o dificultades que acompañan al proceso haciendo casi imposible un acuerdo, desde las posiciones extremas de una Alemania que rechaza la integración, a una Francia que como dijera su ex Presidente Sarkozy, «nunca será Europa pero sí­ un amigo privilegiado», pasando por su limí­trofe Chipre que exige la integridad territorial previa con la renuncia de la «República Turca del Norte» en lo que considera su propio espacio. Sin duda, la solución es compleja: Europa necesita y quiere a Turquí­a por numerosas razones de alto interés general: relaciones económicas y comerciales, seguridad y defensa, alianzas por su permanencia en la OTAN, puerta «entendible» con los paises vecinos  desconocidos, cara amable de acceso a terceros e, incluso, la conveniencia de impedir su segunda opción que pudiera llevarle a acercarse definitivamente más a Rusia y menos a Berlí­n-Bruselas configurando un nuevo espacio o bloque «natural» pro asiático, además del riesgo de ruptura ante sus buenas relaciones con los gobiernos sunitas claramente mayoritarios en el diverso mundo árabe (Arabia, Egipto, Siria, Emiratos, Omán, Yemen y Catar), así­ como su especial interacción con las mayorí­as chitas que dirigen Irán e Irak, tan próximos a la vez que distantes de los modelos y cultura europeos.

Pero esta realidad favorable a una apuesta de integración choca con otros aspectos de peso que impiden afinar la balanza: desde una duda permanente sobre la calidad democrática imperante, el temor a continuos intentos por aplicar medidas «especiales» asociables a los Derechos Humanos (la pena de muerte vuelve a ondearse en las intervenciones inmediatas), el debate sobre su pertenencia fí­sica real a Europa o a Asia, la cultura musulmana diferenciada de la cristiana dominante (o en exclusiva en términos de Estado) en la Unión, y -por supuesto- datos objetivos que «pesarí­an» en una Europa a 29: su entrada elevarí­a la población musulmana de la Unión al 20% contra el 5% actual, sus 75 MM de habitantes le situarí­an en el segundo Estado Miembro y su correspondiente peso polí­tico en el modelo de gobernanza, ocuparí­a el primer lugar en extensión con un significadí­simo control de «la estrategia de los mares», con un control dominante de la «ruta energética del gas» y, desgraciadamente, desde un todaví­a bají­simo PIB per cápita, en el último lugar, tan solo próximo al de Rumania y Bulgaria, a la cola de la Unión.

Así­ las cosas, comprobamos, una vez más, como la NO decisión en tan largo proceso genera conflictos e incertidumbres difí­ciles de gestionar. La Unión Europea no puede prolongar procesos sin definición alguna. La realidad se impone y las dificultades inherentes han de afrontarse. Vivimos un nuevo mundo que transcurre a muy alta velocidad, complejo y cambiante, demandante de soluciones flexibles e individualizadas (o personalizadas) para el que ni la diplomacia e inteligencia del pasado, ni la gobernanza centralizada de manual constituyen las mejores herramientas creativas para transformar problemas en oportunidad. Un mundo que, desgraciadamente, parecerí­a debatirse en soluciones condicionadas por el difí­cil equilibrio entre la libertad y la seguridad que reclama, exigente, verdadera democracia. Una democracia de «alta intensidad» que en demasiadas ocasiones se ve sustituida por pseudo interpretaciones orgánicas de dudosa credibilidad dejándose llevar por atajos que parecerí­an «aconsejar» mirar hacia otro lado (tentaciones de prolongados estados de excepción, «inteligencia preventiva y correctiva», penas de muerte, clamor militarista, violencia o terrorismo de Estado o sibilinas manipulaciones y gestión interesada de la información y de poderes legí­timos o aparentes -judicial, prensa…-). Con este panorama, el reciente Golpe turco y su desarrollo posterior, complica la toma de posiciones: desde el «temor o dudas sobre las intenciones y polí­ticas del Presidente Erdogan « (declaraba, en su dí­a,  que «la democracia es como un autobús que te lleva hasta dónde quieras ir , hasta que te bajes…»), al «resucitado» Fethullah Gí¼len quien desde su movimiento gulenista, dirigido desde Pensilvania, en Estados Unidos, parece generar y controlar estructuras paralelas de Estado (militar, judicial, policial y educativa, además de financieras), ya hoy calificado de terrorista por el propio gobierno turco y paí­ses amigos, abriendo un flanco de confrontación y controversia apreciativa en torno al origen del golpe, a su preparación y ejecución así­ como a los pasos posteriores a concretar. Conflicto en aumento ante la implicación (activa y/o pasiva) de los Estados Unidos a quien se exige la extradición del lí­der-predicador. Y, por supuesto, el inevitable nuevo desencuentro Unión Europea-Turquí­a que habrá de producirse en los próximos meses ante la imposibilidad de cumplirse los Acuerdos en torno a los refugiados sirios. Europa no otorgará los visados prometidos, no llegarán los fondos especiales, no habrá plan de acogida de refugiados… y Turquí­a amenazará (o lo hará) con desentenderse de sus compromisos. Los refugiados sirios seguirán desprotegidos, intentarán llegar a la Europa deseada y Europa profundizará en su degradante crisis.

Nuevamente, nos encontramos ante otro espacio lleno de luces rojas. En definitiva, haya o no triunfado el gobierno al desactivar el Golpe de Estado, se haya o no maquinado un autogolpe, haya o no triunfado la democracia y haya sido o no ganada la libertad en la calle por los ciudadanos turcos, la Turquí­a de hoy ha vuelto a ser diferente a la de ayer. Y, una vez más, volvemos a comprobar cómo la peor decisión es no tomar ninguna. Los pueblos y sus voluntades democráticas no pueden ignorarse y las dificultades requieren soluciones.

En esta ocasión, también Europa resulta un claro perdedor. Y, con ella, el mundo.

Turquí­a y Europa se necesitan. Los nubarrones de hoy no pueden impedir la esperanza en la confianza de ser capaces de encontrar un modelo convergente y colaborativo que, haciendo de la democracia real su pilar esencial,  de la inevitabilidad de su alianza para la seguridad, el objetivo permanente por la libertad y el respeto a los derechos humanos, construya espacios comunes de bienestar y desarrollo económico en el que, más allá de la creciente relación comercial y económica asociada, naveguemos hacia el entendimiento, comprensión y respeto de culturas, ideologí­as y formas de vida diferentes pero compartibles al servicio de las personas y sus pueblos.

Todo un desafí­o. Demasiados retos. Pero si durante tanto tiempo hemos  creí­do ver en este querido y extraordinario paí­s una plataforma confortable para incursionar en aguas desconocidas, debemos ser capaces de generar nuevos escenarios deseables para el largo plazo, y reconstruir ese puente tan necesario que haga de lo desconocido  y diverso, más allá de la negativa y preocupante coyuntura del momento, un nuevo eje vertebrador. Un nuevo puente de credibilidad y confianza.

Transformando los sistemas de salud: ¿nuevas formas de pago?

(Artí­culo publicado el 10 de Julio)

A determinadas ideologí­as que cuestionan la sostenibilidad del llamado Estado de Bienestar, así­ como a defensores de múltiples análisis y estudios económico-financieros y presupuestarios que proyectan el inevitable aumento del gasto sanitario sobre la base y procedimientos actuales y sus proyecciones a futuro como consecuencia del envejecimiento, la cronicidad, las multi-patologí­as y el elevado coste de los procesos terminales y la dependencia, se une la crisis de la ya última década que ha venido a poner su mirada crí­tica en la Salud (en especial en su financiación y provisión públicas) y en el conjunto de lo que serí­a un sistema de protección y Seguridad Social, pilar de nuestro valioso e insustituible modelo de Estado Social de Bienestar.

Hoy, en el caso del Estado español, ante el expediente sancionador que impone la Unión Europea por el incumplimiento del nivel de déficit público establecido, el gobierno español y buen número de observadores y creadores de opinión dirigen su mirada culpabilizadora a las Comunidades Autónomas (competentes y responsables del gasto social y los servicios de salud, sin el control de gestión, ni de la Seguridad Social, ni de otras áreas esenciales tanto para la financiación, como para la regulación y definición de modelos propios de prestación), generando no ya confusión respecto de principios y conceptos, sino un relativo desapego hacia lo esencial (la salud y servicios sociales) poniendo su reclamo en los instrumentos que lo hacen posible (incluyendo el permanente debate sobre su carácter público, privado, complementario…).

Que el incremento progresivo del gasto en salud es y será una realidad como consecuencia de nuevas variables que lo generan, no parece resultar extraño. Sí­ lo es, no obstante, el seguir proyectando sus comportamientos futuros sobre la base de dar por bueno e inamovible el modus operandi actual, validar la tipologí­a de sistemas de salud al uso y, que si bien podemos calificarlos como generalmente positivos mejorando el nivel general de protección y atención, están -en su mayorí­a- lejos de suponer un modelo efectivo, eficiente, de alta resolutividad y calidad, y sobre todo, creadores de Valor en Salud. (Y, eso, dicho desde Euskadi, cuyo sistema de salud destaca con creces entre los referentes mundiales).

Así­, en esta búsqueda permanente hacia nuevos modelos transformadores de los sistemas de salud, entre las múltiples iniciativas que vienen trabajando en las últimas décadas, la co-liderada por el profesor Michael E. Porter tras su «Progressive Imperative» (en una convergencia marco desde la Competitividad, la estrategia de crecimiento y desarrollo inclusivo, el Valor compartido empresa-sociedad, el Progreso Social como siguiente etapa del Desarrollo Humano Sostenibles y la Creación de Salud basada en el Valor), supone un referente constante entre los agentes responsables del mundo de la salud, tanto desde el espacio público, como del privado.

En este sentido, el último trabajo publicado por Michael E. Porter sobre el sistema de salud en los Estados Unidos (y su extensión generalizable a la inmensa mayorí­a de los sistemas de salud a lo largo del mundo) aparece en el número especial Julio-Agosto 2016 de la Harvard Business Review, continuando su ya reconocida colaboración y aportación en el espacio transformador de la salud, iniciada en su gran «clásico» («Cómo resolver la crisis de costos en la atención de la salud») publicada en 2011, siendo coautor el profesor Robert S. Kaplan, en aplicación especí­fica a los costes del sistema tras su planteamiento general, «Redefiniendo los sistemas de salud» en colaboración con Elizabeth Teisberg.

Basta repasar el primer párrafo introductorio de este mencionado artí­culo para provocar el interés de todos los agentes implicados en el amplio mundo de la salud: «Los Estados Unidos se encuentran en plena encrucijada a la búsqueda de una nueva manera de pagar por la asistencia sanitaria. El viejo sistema del pago por servicio o acto médico, es reconocido de manera extendida como, quizás, el principal obstáculo para mejorar el sistema de prestación y generación de valor en salud».

Con Porter, son numerosas las voces que vienen cuestionando la eficiencia del modelo, focalizada en la cantidad y los inputs o recursos empleados (recursos personales, presupuestarios, inversores…) y no en la calidad y resultados obtenidos. Su traducción en presupuestos anuales fijos (públicos o de aseguramiento privado) no responden a las necesidades ni de los pacientes, ni de las personas sanas, en ausencia de enfermedades que no de salud, en su inevitable demanda de salud permanente. En esta lí­nea, en el marco del ya cada vez más generalizado concepto del «Value Based Health» (La Salud basada en el Valor generado), aborda el «Value-Based Reimbursement» (Pago en Base al Valor de la Salud generado y prestado).

El último artí­culo aborda los dos principales caminos alternativos para el sistema de pagos: a) el capitativo, parcialmente implantado a lo largo del mundo, si bien de forma no excesivamente homologable, es un primer paso y ha aportado ahorros significativos, pero que ni ha facilitado la transformación del modelo de salud, ni ha favorecido una competencia sana en términos de calidad y eficiencia, ni ha terminado aportando Valor real en la salud del paciente, ofreciendo resultados dispares tanto en la organización de los sistemas, como en los resultados ofrecidos y logrados a las personas afectadas, provocando de manera constante, complementos finales en los complejos procesos de liquidación final y determinación de las llamadas prestaciones adicionales que han de presentarse de manera constante, y b) el llamado » Bundle payment « o pago por «paquete» que pretende integrar la totalidad de los servicios, soluciones y atenciones que conlleva un tratamiento, a lo largo de un ciclo completo, ofreciendo valor en salud. Esta segunda opción resulta exigente en su definición, organización, ejecución y gestión, y ha de cubrir una serie de requisitos esenciales: que cubra el 100% de la atención a recibir para una «condición médica concreta para un segmento y estado predeterminado», basarse en resultados medibles y asignando responsabilidades finales predeterminadas, ajustarse a los factores de riesgo del paciente en la población concreta en que vive, que aporte una «ganancia justa» para el prestador del servicio y que no vaya más allá de los lí­mites prefijados, excluyendo catástrofes o contingencias no asociables a la condición definida.

Este debate planteado no huye de anticiparse a las crí­ticas que el actual sistema de pagos ha de enfrentar, desde quienes sostienen la dificultad en la definición de un ciclo completo de atención, la complejidad de medios requeridos, el compromiso y corresponsabilidad de todos los agentes del sistema empezando por el paciente. A todos ellos, el mencionado artí­culo antepone ejemplos y resultados.

En todo caso, aportan los principales elementos o condiciones presentes en la transformación propuesta: una atención integrada y multidisciplinar en innovadoras medidas integradas de atención (muchas de ellas virtuales), medición de resultados y asignación de responsabilidades individuales además de grupales o colectivas y un proceso de ahorro como consecuencia de los resultados y no, a priori, en pos de un beneficio económico previo o por eliminación de eficiencia, efectividad y valor en salud.

Hace unos dí­as, ante un nuevo proyecto de colaboración público-privada en la propuesta de salud en una región en el Sudeste asiático, en conversaciones con su Gobernador sobre opciones alternativas al actual estado de las cosas en su población, comprometido con una visión hacia una elevada esperanza de vida saludable, con unos servicios de salud eficientes de alta calidad como base de un modelo de crecimiento económico inclusivo, el empeño radicaba en la definición y reorganización en torno a  un nuevo modelo de asistencia integrada, con un sistema de pagos sostenible y con una clara reasignación de roles entre la población a atender, entre los profesionales prestadores, los modelos e instrumentos de su gestión y la regulación-control del sistema, diferenciando los roles complementarios (pero diferentes) a desempeñar por cada uno de sus protagonistas (sector público-sector privado) pero definiendo el valor salud (no solamente desde las actuaciones del «Departamento de Salud y sus competencias», sino desde la totalidad del Gobierno poniendo diferentes polí­ticas públicas al servicio del objetivo en salud, desarrollo incluyente de las zonas aisladas de su territorio, transporte y acceso real al centro de atención, agua y saneamiento, educación para la salud, formación de profesionales médicos y asistenciales, formalidad del empleo, un sistema completo de protección y servicios sociales). Dí­as antes, en la misma lí­nea de trabajo, en otro Foro y región de la zona (WEF: «Shaping the ASEAN agenda for inclusión and growth»), en Kuala Lumpur, se formulaban recomendaciones para un cambio radical para la transformación de los sistemas actuales de salud. OMS, gobiernos, actores privados de servicios de salud intentaban, una vez más, fijar una nueva agenda superadora de los modelos en curso.

Hoy ,cuando el mundo reformula los objetivos del milenio, valora su avance pero afirma su incumplimiento en el grado deseado y la crisis vuelve a poner en primer plano la relevancia de plantearse soluciones disruptivas (no solamente en el espacio tecnológico) en los sistemas de protección, provisión y financiación de los sistemas sociales y reclamamos situar a la persona en el centro de nuestras polí­ticas y objetivos, merece la pena asumir riesgos para transitar hacia nuevos modelos superadores del estatus actual. Bienvenidas iniciativas, rigurosas, provocadoras.

Todo un movimiento en marcha. Complejo, demandante, apasionante. Hacia la co-creación de valor en salud al servicio de las personas. Nada nuevo, todo nuevo.